6.3.1 De moins de 65 ans	0
6.3.2 De 65 à 74 ans	1
6.3.3 De 75 à 84 ans	2
6.3.4 De 85 ans et plus	6
6.3.5 Nombre total de résidents pour l'ensemble de votre RPA	9

Portrait de la RPA

6.4

Veuillez indiquer le nombre d'unités locatives offertes selon leur type de mission :

Combien d’unités locatives (chambres et logements) sont exploitées conformément à :	Chambres simples	Chambres doubles	Logements	Total	Clientèle de personnes âgées
6.4.1 cette catégorie (en référence à la section 1) de résidence privée pour aînée (RPA) incluant les unités locatives offertes dans le cadre d'une entente « achat de places 108 » avec le CSSS ainsi que les unités de convalescence	9	0	0	9	Oui
6.4.2 une entente contractuelle de ressources intermédiaires (RI)	0	0	0	0	Non
6.4.3 une entente contractuelle de ressources de type familial (RTF)	0	0	0	0	Non
6.4.4 un permis CHSLD privé non conventionné	0	0	0	0
6.4.5 d'autres types d'unités locatives non RPA	0	0	0	0	Non
Nombre total d’unités locatives (6.4.1 + 6.4.2 + 6.4.3 + 6.4.4 + 6.4.5)				9

6.4.6 Veuillez indiquer la ou les missions de ces unités locatives non RPA (en référence à la question 6.4.5)

6.5

Entente 108

Parmi vos unités locatives RPA, certains services sont-ils offerts dans le cadre d'une entente 108 avec le CSSS de votre territoire?

Non

Portrait global du personnel

6.6

Portrait du personnel

6.6.1 Portrait de l'ensemble du personnel₁	Semaine			Fin de semaine			Précisions
6.6.1 Portrait de l'ensemble du personnel₁	Jour	Soir	Nuit	Jour	Soir	Nuit	Précisions
Nombre d'employés	2	2	2	2	2	2

(1) Veuillez indiquer le nombre d'employés pour chacun des quarts de travail: réceptionniste, cuisinière, agent de sécurité, préposé à l'entretien ménager, préposé aux soins d'assistance, préposé à l'entretien de immeuble, infirmière, gestionnaire, exploitant, etc.

6.6.2 Portrait du personnel qui donne des services d'assistance personelle₂	Semaine			Fin de semaine			Précisions
	Jour	Soir	Nuit	Jour	Soir	Nuit
Nombre d'employés (incluant les préposés et l'exploitant₃)	1	1	1	1	1	1

(2) Voir la liste des services d'assistance personelle aux points 7.2 de la section 7.
(3) Inclure l'exploitant seulement s'il assume les fonctions d'un préposé.

6.6.3 Portrait du personnel infirmier₄	Semaine			Fin de semaine			Précisions
6.6.3 Portrait du personnel infirmier₄	Jour	Soir	Nuit	Jour	Soir	Nuit	Précisions
Nombre d'infirmiers ou d'infirmières	0	0	0	0	0	0
Nombre d'infirmiers ou d'infirmières auxiliaires	0	0	0	0	0	0

(4) Seuls les professionnels à l’emploi de la résidence habiletés à exercer ou à confier l’administration des médicaments et les soins invasifs d’assistance personnelle sont indiqués dans le tableau.

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7 - Les services offerts par la résidence

Parmi les services suivants, lesquels sont offerts par votre résidence?
7.1	Services de sécurité
	7.1.1	Quel type de système d'appel à l'aide offrez-vous? Système d'appel à l'aide fixe
	7.1.2	Accueillez-vous une clientèle qui fait de l’errance ou qui est à risque de fugue ?	Non
	7.1.3	Votre ou vos immeubles sont-ils munis d’un dispositif de sécurité permettant d’alerter un membre du personnel lorsqu’un résident quitte la résidence ?	Oui
7.2	Services de loisirs		Oui
	Les services de loisirs sont obligatoires* et doivent être organisés et offerts par l'exploitant ou un membre du personnel de la RPA. Ce service inclut l'organisation des activités d'animation ou de divertissement favorisant la socialisation, qui peuvent notamment prendre la forme d'activités physiques, intellectuelles, sociales ou d'expression de la créativité.
7.3	Service de repas		Oui
	Un service de repas doit être offert à l'intérieur de la résidence, que ce soit dans une cafétéria ou une salle à manger. Le service doit être offert sur une base quotidienne (7 jours/semaine). Les repas peuvent être inclus dans le prix du loyer ou payés séparément.
7.4	Services d'aide domestique		Oui
	Il s'agit des services suivants : Entretien ménager dans les unités locatives (chambre ou logement) Entretien des vêtements ou de la literie Distribution des médicaments
	À noter : La distribution d’un médicament est la remise matérielle d’un médicament à un résident qui est en mesure de se l'administrer lui-même.
7.5	Services d'assistance personnelle		Oui
	Il s'agit des services suivants : Soins d'hygiène Aide à l'habillage Aide au bain Administration des médicaments Assistance à la mobilité (transferts, déplacements, etc.) Assistance à l’accomplissement des activités de soins non règlementées (installation et retrait de bas médicaux, prise de la température buccale, prise de la tension artérielle, prise de la glycémie capillaire, etc.)
7.6	Soins infirmiers		Non
	Les soins infirmiers doivent être fournis par un infirmier ou une infirmière, ou encore par un infirmier auxiliaire ou une infirmière auxiliaire rémunéré(e) par la résidence et posséder un permis d’exercice en vigueur. La présence d’une infirmière ne constitue pas en soi une offre de soins infirmiers si celle-ci n’effectue aucune activité liée à sa profession. Par exemple, si elle agit en tant que gestionnaire, c’est à ce titre qu’elle doit être présentée dans le document d’accueil, et ce, pour ne pas laisser croire à la clientèle que la résidence offre des services de soins infirmiers.

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8 - Reconnaissance de la résidence

Reconnaissance

8.1

Votre résidence est-elle membre d'une ou plusieurs associations de résidences?

Oui

Associations :

RQRA- Regroupement québecois des résidences pour aînés

8.2

Quels sont les permis, attestations ou autorisations en vigueur dans votre résidence (valides pour l'année en cours)?

a) Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation du Québec - MAPAQ	Non
b) Régie du bâtiment du Québec, Ascenseur et plate-forme élévatrice - RBQ	Non
À noter : Les obligations de détenir un permis du MAPAQ et de la RBQ ne s’appliquent pas à l’exploitant d’une résidence privée pour âinés où vivent plus de six résidents mais qui compte neuf unités locatives ou moins.

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9 - Caractéristiques de l'immeuble

Caractéristiques

9.1

Construction du bâtiment₁ :

De bois (matériaux combustible)

(1) Référence: Complément au guide pratique « la prévention des incendies et l'évacuation » Service de la sécurité publique, Ministère de la sécurité publique

9.2

Sous-sol et demi-sous-sol?

a)- Votre immeuble dispose-t-il d'un sous-sol ou demi-sous-sol?

Oui

Si oui, y a-t-il une porte à ce niveau menant directement à l'extérieur de la résidence?

Oui

Si oui, y a-t-il des résidents hébergés au sous-sol ou demi-sous-sol?

Non

b)- Excluant le sous-sol ou le demi-sous-sol, combien d'étages comporte votre immeuble?

9.3

Accès sans obstacle

Est-ce que votre immeuble est muni d'une rampe d'accès?

Oui

9.4

Ascenseurs

Quel est le nombre d'ascenseurs ?

9.5

Mitigeur d'eau chaude

Est-ce que votre résidence est munie d’un dispositif de limitation de la température de l’eau intégré aux robinets des baignoires et des douches?

Oui

9.6

Équipement de détection et alarme

Il s'agit des équipements suivants :

D'avertisseurs de fumée (1)
D'avertisseurs de monoxyde de carbone
De détecteurs de fumée (2)
D'éclairage de sécurité
De système de détection et d'alarme incendie (3)

1) Avertisseur de fumée
Appareil avec sonnerie intégrée conçu pour donner l'alarme dès la détection de fumée dans la pièce ou la suite dans laquelle il est installé.

2) Détecteur de fumée
Dispositif qui détecte un début d’incendie et qui transmet automatiquement un signal électrique au système d’alarme lorsque la concentration de produits de combustion dans l’air dépasse le niveau prédéterminé. Cet appareil envoie un signal à un panneau de contrôle, lequel déclenche une alarme dans tout le bâtiment. Installé dans une pièce où l’on dort, ce détecteur (dit « à base audible ») doit aussi émettre une sonnerie.

3) Système de détection et d’alarme incendie
Système relié à une centrale de surveillance, incluant au moins un panneau de contrôle, des détecteurs de fumée dans les corridors et au sommet des cages d’escalier, un avertisseur sonore (cloche) ainsi que des déclencheurs manuels (boîtiers rouges « Tirer en cas de feu »).

Références

Ministère de la Sécurité publique : Complément 2011 au Guide pratique : La prévention des incendies et l'évacuation des résidences hébergeant des personnes âgées : guide pratique.
http://www.securitepublique.gouv.qc.ca/securite-incendie/publication-statistique-incendie/residences-personnes-agees/3435.html

Régie du bâtiment du Québec. Le guide Résidences privées pour aînés : vos obligations. 2013
https://www.rbq.gouv.qc.ca/batiment/la-reglementation/chapitre-batiment-du-code-de-securite/description-du-chapitre-batiment.html

9.7

Est-ce que votre ou vos immeubles sont munis d'un système de gicleur?

Non

9.8

Source d'alimentation en eau potable

Puits artésien

9.9

Votre résidence est-elle munie d’une génératrice (en cas de panne électrique)?

Non

9.10

Climatisation

Votre résidence est-elle munie d'un système de climatisation?

Dans l’ensemble du ou des immeubles?	Non
Dans les lieux communs (salle è manger, salon, salles d'activités, etc.)?	Non
Dans les chambres ou logements?	Non
Le contrôle de la climatisation est-il indépendant pour chaque unité locative?	Non

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